Medische dossiers
Op deze pagina leest u hoe u de module Medisch Dossier gebruikt om medische onderzoeken en observaties voor contacten in Dynamics Dossier vast te leggen, te beheren en te bekijken.
Vereisten
- De rechtenset QTEAM Med. Dossier moet aan uw gebruikersaccount zijn toegewezen.
- Observatietypen en eenheden moeten zijn geconfigureerd. Voer de codeunit Medisch Dossier Instelling uit om de standaardset in te voegen, of configureer ze handmatig via Medische Observatietypen en Medische Observatie-eenheden.
Een medisch dossier openen
Elk contact heeft precies één medisch dossier. U opent het als volgt:
- Open de Dossierkaart voor het betreffende contact.
- Selecteer in de actiebalk Medisch Dossier.
U kunt het dossier ook rechtstreeks openen vanuit de Contactkaart via de actie Medisch Dossier.
Dossierstatus
| Status | Betekenis |
|---|---|
| Concept | Dossier is aangemaakt maar nog niet in gebruik. |
| Actief | Dossier wordt actief bijgewerkt. |
| Gesloten | Geen verdere wijzigingen worden verwacht. |
| Gearchiveerd | Dossier wordt bewaard voor historische referentie. |
Opmerking: Wanneer Geblokkeerd is ingesteld op Ja, zijn verdere wijzigingen aan het dossier niet meer mogelijk, ongeacht de status.
Een onderzoek aanmaken
Een onderzoek vertegenwoordigt een enkele consultatie of controlesessie.
- Selecteer op de Medisch Dossier Kaart de actie Nieuw Onderzoek in de actiebalk.
- De Medisch Onderzoek Kaart opent met het contact vooraf ingevuld.
- Stel de volgende velden in:
| Veld | Omschrijving |
|---|---|
| Onderzoeksdatum | Datum van de sessie (standaard vandaag). |
| Onderzoekstijd | Tijdstip van de sessie (standaard huidige tijd). |
| Onderzoeker gebruikers-ID | Gebruiker die het onderzoek uitvoert (standaard huidige gebruiker). |
| Status | Begin met Concept; wijzig naar Voltooid wanneer gereed. |
- Sla de record op.
Observaties vastleggen
Observaties zijn gestructureerde klinische metingen gekoppeld aan een onderzoek of zelfstandig vastgelegd.
Vanuit de Onderzoek Kaart
- Open de betreffende Medisch Onderzoek Kaart.
- Selecteer op de subpagina Observaties de optie Nieuw.
- De Medische Observatie kaart opent.
Vanuit de Dossier Kaart
De subpagina Observaties op de Dossier Kaart toont alle observaties van het contact over alle onderzoeken heen.
Een observatie invullen
| Veld | Omschrijving |
|---|---|
| Observatietypecode | Selecteer het type meting (bijv. LENGTE, GEWICHT, BLOEDDRUK). |
| Status | Stel in op Definitief wanneer het resultaat is bevestigd. |
| Gegevensbron | Hoe de waarde is verkregen: Handmatig, Apparaat, Import, API, etc. |
| Effectieve datum/tijd | Wanneer de meting klinisch relevant was. |
| Uitvoerder gebruikers-ID | Gebruiker die de observatie heeft vastgelegd. |
| Waarde | Numeriek resultaat. Laat 0 staan voor componentgebaseerde of categorische observaties. |
| Eenheidscode | Meeteenheid. |
| Interpretatie | Klinische betekenis: Normaal, Hoog, Laag, Kritiek Hoog, etc. |
| Waardetekst | Gebruik voor categorische resultaten zoals Negatief, Positief of Geslaagd. |
| Opmerking | Vrije tekst klinische notities. |
Tip: Als het observatietype Componentgebaseerd is (bijv. Bloeddruk), voer dan de afzonderlijke componenten (Systolisch, Diastolisch) in op de subpagina Componenten in plaats van het veld Waarde te gebruiken.
Componentgebaseerde observaties
Voor observatietypen waarbij Is Componentgebaseerd = ja:
- Open de observatierecord.
- Voeg op de subpagina Componenten een regel toe voor elke gemeten waarde.
- Geef voor elke component de LOINC-code, Weergave, Waarde en Eenheid UCUM-code op.
Voorbeeld — Bloeddruk:
| Component | Waarde | Eenheid |
|---|---|---|
| Systolische bloeddruk | 120 | mmHg |
| Diastolische bloeddruk | 80 | mmHg |
Levenscyclus observatiestatus
graph LR
Geregistreerd --> Voorlopig
Voorlopig --> Definitief
Definitief --> Gewijzigd
Gewijzigd --> Gecorrigeerd
Definitief --> Geannuleerd
Voorlopig --> Geannuleerd
Geregistreerd --> FoutIngevoerd["Fout ingevoerd"]Waarschuwing: Observaties met status Fout ingevoerd mogen niet worden gebruikt voor klinische beslissingen.
Medische tekstregistraties vastleggen
Vrije tekst klinische notities (Anamnese, Bevindingen lichamelijk onderzoek, etc.) worden opgeslagen als Medische Tekstregistraties.
- Selecteer op de Medisch Dossier Kaart of Medisch Onderzoek Kaart de optie Medische teksten.
- De Medische Tekst Kaart opent, gefilterd op het huidige contact.
- Selecteer of maak een tekstregistratie aan en kies het passende Teksttype:
| Teksttype | Gebruik |
|---|---|
| Anamnese | Patiëntgeschiedenis en gemelde klachten. |
| Lichamelijk onderzoek | Bevindingen van het lichamelijk onderzoek. |
| Audiogram opmerkingen | Opmerkingen bij gehoortests. |
| Longfunctie opmerkingen | Opmerkingen bij spirometrie of longfunctietests. |
| ECG opmerkingen | Opmerkingen bij elektrocardiografie. |
| Bloedafname opmerkingen | Opmerkingen bij bloedmonsters. |
| Inspanningstest opmerkingen | Opmerkingen bij inspannings- of stresstests. |
| Algemene opmerkingen | Overige klinische notities. |
Instellingen
Observatietypen
Observatietypen bepalen wat er gemeten kan worden en hoe het wordt gekoppeld aan LOINC-codes.
- Zoek naar Medische Observatietypen.
- Gebruik Nieuw om een aangepast type toe te voegen, of voer de codeunit Medisch Dossier Instelling uit om de 14 standaardtypen in te voegen.
Sleutelvelden bij het aanmaken van een observatietype:
| Veld | Omschrijving |
|---|---|
| Code | Interne identifier (bijv. LENGTE). |
| Omschrijving | Leesbare naam die aan gebruikers wordt getoond. |
| FHIR-categorie | Groepeert het type voor FHIR-uitwisseling: Vitale functies, Laboratorium, Onderzoek, etc. |
| Standaardeenheid | Standaard eenheid toegepast bij aanmaken van een observatie van dit type. |
| Componentgebaseerd | Inschakelen voor metingen met meerdere waarden zoals Bloeddruk. |
Observatie-eenheden
Eenheden gebruiken de UCUM-standaard voor FHIR-interoperabiliteit.
- Zoek naar Medische Observatie-eenheden.
- Gebruik Nieuw om een eenheid toe te voegen met de UCUM-code (bijv.
mm[Hg]) en het Weergavelabel.
Apparaten
Als observaties worden verzameld via een meetapparaat, registreer het apparaat dan eerst:
- Zoek naar Medische Observatieapparaten.
- Maak een apparaatrecord aan met naam, fabrikant, model en serienummer.
- Voer optioneel het FHIR Apparaat-ID in voor integratie met externe systemen.
- Stel Actief in zodat het apparaat beschikbaar is bij observaties.
Referentiewaarden
Referentiewaarden worden gebruikt om te bepalen of een observatiewaarde binnen normale grenzen valt.
- Open het betreffende Medisch Observatietype.
- Voeg referentiewaardelijnen toe met Geslacht, Leeftijd van, Leeftijd t/m, Lage waarde en Hoge waarde.
- Gebruik Geslacht = Alle voor waarden die voor alle geslachten gelden.
- Stel Leeftijd t/m = 999 in wanneer er geen bovengrens voor leeftijd is.
FHIR-integratie
De module Medisch Dossier is gebouwd voor interoperabiliteit met externe gezondheidsinformatiesystemen via HL7 FHIR. Observaties en apparaten bevatten FHIR-resource-identifiers die gegevensuitwisseling met elektronische patiëntdossiers (EPD), zorginformatiesystemen (ZIS) en andere gekoppelde platformen mogelijk maken.
Opmerking: De FHIR-integratieconfiguratie wordt uitgevoerd door uw implementatiepartner of systeembeheerder.
Zie ook: - Verzuimbeheer - Dossiers beheren - FHIR-gegevensuitwisseling - Configuratie